退伍军人健康管理局 （VHA） 是美国退伍军人事务部 （VA） 的一部分，是美国最大的医疗保健系统。作为一个为 900 多万患者提供服务的系统，VHA 生成了大量数据——这些数据可用于提高我们对各种疾病和患者护理实践的理解。Shimrit Keddem 博士是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院家庭医学和社区健康助理教授，也是 VHA 健康公平研究和促进中心 （CHERP） 的核心研究员。她在 VA 的工作工作在费城的 Michael J. Crescenz 下士医疗中心进行。
在 NVivo 的 Between the Data 播客的第 38 集中，Keddem 博士与 Stacy Penna 博士讨论了定性和混合方法研究如何为退伍军人事务部以患者为中心的护理做出贡献。本文揭示了 Keddem 博士关于通过基于研究数据的实施科学推动循证医疗保健实践的关键见解，以及如何使用软件管理大型定性数据集进行定性数据分析。
以患者为中心的护理：医疗保健的文化转变
以患者为中心的护理是一种医疗保健实践理念，其中个体患者的需求和期望的健康结果是从业者做出每个决定的中心。根据 2017 年《新英格兰医学杂志催化剂》的一篇文章，以患者为中心的护理包括以下特征：
- 从业者合作协调护理并确保其可及性。
- 决策包括患者及其家属，包括个人情况和整个系统。
- 患者及其家属受益于及时、透明的信息共享，帮助他们做出明智的决定。
- 从业者尊重患者及其家人的价值观、文化传统、生活环境和偏好。
- 护理侧重于患者的情绪健康和身体舒适度。
Keddem 博士指出，以患者为中心的护理已有大约 20 年的历史，采用以患者为中心的护理原则需要在医疗保健系统内进行文化转变。在 VHA，她的研究有助于了解和改善这种文化转变。
“以患者为中心的护理在任何地方都非常重要，而不仅仅是在 VA，”她解释说。“我认为这有点像在患者所在的地方与他们会面，有许多不同的方法可以做到这一点。”
实施科学：将循证实践付诸实践
Keddem 博士的大部分研究都使用实施科学将研究转化为实践。美国国立卫生研究院 （NIH） 的国家癌症研究所将实施科学定义为“促进采用循证实践、干预措施和政策并将其整合到常规医疗保健和公共卫生环境中的方法的研究”。换句话说，当研究表明某种类型的实践有助于改善护理时，实施科学可以帮助研究人员和从业者了解如何最好地将这种实践应用于现实世界。
“退伍军人事务部确实是实施科学的领导者之一，”Kedem 博士说。实施科学以定性研究为基础，这有助于临床主任和政策制定者了解从业者的条件，以及当地存在哪些可能阻止新实践成功实施的障碍。
Keddem 博士举了一个随机对照试验的例子，该试验显示了治疗中一种特定类型的访谈技术，它支持减少成瘾。实施科学将研究需要采取哪些步骤才能将该技术纳入现有实践。然后，Keddem 博士的团队将帮助培训计划实施新技术的从业者如何调整他们的方法。
然后，从业者可以向她的团队提供反馈，了解实施的进展情况以及他们必须立即做出哪些调整才能使其正常工作。在成瘾咨询技术的情况下，这可能看起来像让执业护士进行访谈，因为没有社会工作者或其他顾问。
“我们将在我们与实施 [更改] 的人之间保持一个来回沟通渠道，”Keddem 博士解释说。“我们的目标是让它同样有效并且……尽可能地。
为什么 VA 是研究人员和定性分析的丰富环境
在 VHA，Keddem 博士既是一名独立研究者，也是一名定性方法学家。在她进行自己的研究的同时，她还与 VHA 的工作人员和研究人员合作设计他们的研究，选择他们的研究方法，并帮助他们访问完成工作所需的定性研究软件和其他资源。她指出，虽然在 VHA 内进行研究看起来与在宾夕法尼亚大学或其他大学进行研究相似，但存在一个关键区别——VA 网络的大小和数据量。
在定量方面，VA 研究人员可以对数百万患者进行电子健康记录分析。在定性方面，有许多调查在患者和机构层面收集数据。其中之一是患者医疗保健体验调查 （SHEP）。SHEP 倡议对于理解以患者为中心的护理非常重要。“这关乎患者满意度，这是以患者为中心的护理的重要组成部分，”Kedem 博士解释说。
VA 研究人员还可以在整个 VA 网络中进行自己的定性研究，其中可能包括现场访问、焦点小组和实地观察。Keddem 博士还指出了 VA 研究人员如何与全国各地设施的科学家和政策研究人员联系，以提出问题并进行合作。对她来说，在这个大型系统中采用混合方法研究方法有助于“整合我们研究参与者的声音 [这样] 我们知道我们的发现在某种程度上是基于我们的患者、我们的提供者和我们的员工的经验。
Keddem 博士说，归根结底，VA 的研究是有益的和具有挑战性的，因为它专注于为患者带来更好的结果。“他们真的期望你尽可能地对退伍军人产生直接影响。”
使用 QDA 软件和分析工具管理大型数据集
Penna 博士提请注意 Keddem 博士根据 VA 数据发表的两项研究：2018 年的“改善以患者为中心的护理：临床工作人员如何克服 VHA 患者参与的障碍”和 2020 年的“知识翻译的齿轮：患者参与工具包的传播和实施的过程评估”。用 Penna 博士的话来说，这两项研究都是“大型和纵向的”，并结合了来自数百次访谈和现场访问的定性数据。Keddem 博士解释了定性研究软件如何在使这些研究可行方面发挥关键作用。
首先，她指出，由于她的研究重点是卫生服务，因此存在时间限制——必须迅速完成研究才能为患者带来结果。
“对于这些拥有数百个数据点的大型项目，我只是认为 [如果没有定性数据工具] 就不可能完成我们所做的工作，”Kedem 博士说。鉴于她的团队人数从 2 人到 10 人不等，NVivo 和 NVivo Collaboration Cloud 等定性数据分析软件提供的协作和共享工具有助于保持工作井井有条并步入正轨。
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Keddem 博士解释说，访谈结束后，编码就开始了。“我们不会等到所有内容都转录完毕，因为你可以想象，如果有数百次采访，那将是一个重大的积压。”
她的团队将开会，根据一些样本成绩单合作开发一个初始密码本，然后随着更多采访的到来，该密码本将得到完善。“最初的密码本只是一个草稿，”她补充道。“这是需要接受考验的事情。”
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定性研究软件在 CHERP 成功中的作用
Keddem 博士在她 2020 年的论文《知识翻译的齿轮：患者参与工具包的传播和实施的过程评估》中举了一个例子，说明定性研究软件如何帮助她在数据中找到见解。
她和她的同事 Judith Long 博士和 Rachel Werner 博士收集了数百篇访谈和现场笔记，“但我们感兴趣的是人们对定性访谈和我们的观察结果等的反应如何因设施特征而异。
Keddem 博士和她的团队能够将每次访谈与一组设施特征进行分类，例如根据 SHEP 数据，该设施在患者满意度方面的得分是更高还是更低。
“然后，我们可以奇迹般地让软件为我们提供这些矩阵，我们可以准确地看到 [设施之间] 的差异，以及人们如何根据这些特征回答问题，”Kedem 博士说。
她还指出，使用软件进行定性数据分析有助于消除研究人员对他们期望在工作中发现的内容可能存在的任何偏见。“我确实认为该软件还可以帮助我们减少偏见，减少直觉，更多地遵循 [数据] 中的内容，”Kedem 博士说。
Keddem 博士的下一步
Keddem 博士继续致力于通过实施科学改善以患者为中心的退伍军人护理。在 VA Health Services 职业发展赠款的支持下，她目前正在开展一项大型多年研究项目，旨在筛查女性退伍军人中的性传播感染 （STI）。
虽然该项目有多个目标并且正在进行中，但到目前为止，一个结果有可能改善护理。“只有大约 22% 的 25 岁以下女性接受了推荐的性传播感染检测，”Keddem 博士解释说。
她的团队能够推荐一种可以提高 STI 筛查率的实施方法：当医生看到患者时，会出现在患者健康记录中的弹出提醒框。VA 妇女健康办公室已开始在其医疗保健记录中推出临床提醒。
“我们还有很长的路要走，但这是一个极好的结果，”Keddem 博士说。“能够参与以这种方式直接与临床操作和结果交互的工作，真是令人兴奋。”
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*Keddem 博士在播客和本文中表达的观点是她自己的观点，并不一定反映退伍军人事务部或美国政府的立场或政策。
**来源：Scopus Data Analysis 2024